SF36

Questionnaire d'état de santé SF-36 (version 1.0)

Leplège et al., 1998

Attention

Ce questionnaire est un questionnaire propriétaire. Afin d'obtenir les scores PCS et MCS , il faut, au préalable, obtenir une licence (accordée à titre gracieux pour les études scientifiques) auprès de QualityMetric.

COMMENT REPONDRE

Les questions, qui suivent, portent sur votre état de santé tel que vous le ressentez. Ces informations nous permettront de mieux savoir comment vous vous sentez dans la vie de tous les jours. **Veuillez répondre à toutes les questions** en cochant la case correspondant à la réponse choisie. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus adaptée à votre situation.


1. Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est:
2. Par rapport à l'année dernière à la même époque, comment trouvez-vous votre état de santé en ce moment?
3. Voici une liste d'activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d'entre elles indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel.
Listes d'activités Oui, beaucoup limité(e) Oui, un peu limité(e) Non, Pas du tout limité(e)
a. Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport
b. Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l'aspirateur, jouer aux boules
c. Soulever et porter les courses
d. Monter plusieurs étages par l'escalier
e. Monter un étage par l'escalier
f. Se pencher en avant, se mettre à genoux, s'accroupir
g. Marcher plus d'un km à pied
h. Marcher plusieurs centaines de mètres
i. Marcher une centaine de mètres
j. Prendre un bain, une douche ou s'habiller
4. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique
OUI NON
a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles
b. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaitées
c. Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses
d. Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité (par exemple, cela vous a demandé un effort supplémentaire)
5. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux (se) ou déprimé(e).
OUI NON
a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles
b. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaitées
c. Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention que d'habitude
6. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a-t-il gêné dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances?
7. Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l'intensité de vos douleurs physiques?
8. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité dans votre travail ou vos activités domestiques?
9. Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque question, veuillez indiquer la réponse qui vous semble la plus appropriée. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où:
En permanence Très souvent Souvent Quelquefois Rarement Jamais
a. Vous vous êtes senti(e) dynamique?
b. Vous vous êtes senti(e) très nerveux (se)?
c. Vous vous êtes senti(e) si découragé(e) que rien ne pouvait vous remonter le moral ?
d. Vous vous êtes senti(e) calme et détendu(e)?
e. Vous vous êtes senti(e) débordant(e) d'énergie?
f. Vous vous êtes senti(e) triste et abattu(e)?
g. Vous vous êtes senti(e) épuisé(e)?
h. Vous vous êtes senti(e) heureux (se)?
i. Vous vous êtes senti(e) fatigué(e)?
10. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances?
11. Indiquez, pour chacune des phrases suivantes, dans quelle mesure elles sont vraies ou fausses dans votre cas:
Totalement vrai Plutôt vrai Je ne sais pas Plutôt faux Totalement faux
a. Je tombe plus facilement malade que les autres
b. Je me porte aussi bien que n'importe qui
c. Je m'attends à ce que ma santé se dégrade
d. Je suis en excellente santé