SF20

Questionnaire d'état de santé SF20 (version 1.0)

Stewart et al., 1988

COMMENT REPONDRE

Les questions, qui suivent, portent sur votre état de santé tel que vous le ressentez. Ces informations nous permettront de mieux savoir comment vous vous sentez dans la vie de tous les jours. Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus adaptée à votre situation.


1. Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est :
2. Voici une liste d'activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d'entre elles indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel.
Listes d'activités Oui, depuis
plus de 3 mois		 Oui, depuis
moins de 3 mois		 Non
a. Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport
b. Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l'aspirateur, jouer aux boules
c. Monter plusieurs étages par l'escalier
d. Se pencher en avant, se mettre à genoux, s'accroupir
e. Marcher une centaine de mètres
f. Prendre un bain, une douche ou s'habiller
3. Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l'intensité de vos douleurs physiques ?
4. En raison de votre état de santé, avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ?
5. En raison de votre état de santé, Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité ?
6. Pour chaque question, veuillez indiquer la réponse qui vous semble la plus appropriée. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où :
En permanence Très souvent Souvent Quelquefois Rarement Jamais
a. Votre état de santé, vous a gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances?
b. Vous vous êtes senti(e) très nerveux (se)?
c. Vous vous êtes senti(e) calme et détendu(e)?
d. Vous vous êtes senti(e) triste et abattu(e)?
e. Vous vous êtes senti(e) heureux (se)?
f. Vous vous êtes senti(e) si découragé(e) que rien ne pouvait vous remonter le moral?
7. Indiquez, pour chacune des phrases suivantes, dans quelle mesure elles sont vraies ou fausses dans votre cas:
Totalement vrai Plutôt vrai Je ne sais pas Plutôt faux Totalement faux
a. Je tombe plus facilement malade que les autres
b. Je me porte aussi bien que n'importe qui
c. Je suis en excellente santé
d. Je m'attends à ce que ma santé se dégrade