SF12v1.0

Questionnaire d'état de santé SF-12 (version 1.0)

Ware & Sherbourne, 1992 (version originale)
Gandek et al., 1998 (version validée en français)

La version de ce questionnaire est libre (non propriétaire).

COMMENT REPONDRE:

Les questions, qui suivent, portent sur votre état de santé tel que vous le ressentez. Ces informations nous permettront de mieux savoir comment vous vous sentez dans la vie de tous les jours. Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus adaptée à votre situation.


1. Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est :
2. Voici une liste d'activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d'entre elles indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel.
Listes d'activités Oui, beaucoup limité(e) Oui, un peu limité(e) Non, Pas du tout limité(e)
a. Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport
b. Marcher plus d'un kilomètre à pied
3. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique :
OUI NON
a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ?
b. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaitées ?
4. Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l'intensité de vos douleurs physiques ?
5. Je m'attends à ce que ma santé se dégrade :
6. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où : Vous vous êtes senti(e) dynamique ?
7. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a-t-il gêné dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
8. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux (se) ou déprimé(e) :
OUI NON
a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ?
b. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaitées ?
9. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où : Vous vous êtes senti(e) calme et détendu(e) ?
10. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où : Vous vous êtes senti(e) triste et abattu(e) ?
11. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où : Vous vous êtes senti(e) épuisé(e) ?
12. Par rapport à l'année dernière à la même époque, comment trouvez-vous votre état de santé en ce moment ?