| 1. Votre surdité affecte-t-elle souvent vos activités ? |
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| 2. Dans quelle mesure votre surdité affecte-t-elle votre vie en général ? |
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| 3. Parmi les propositions suivantes, laquelle décrit le mieux votre attitude face à l'avenir? |
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| 4. En raison de votre surdité, vous sentez-vous souvent gêné(e) dans un groupe de gens? |
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| 5. Votre confiance en vous est-elle affectée par votre surdité ? |
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| 6. Les difficultés liées à votre surdité affectent-elles souvent vos rapports avec les autres ? |
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| 7. Êtes-vous soutenu(e) par vos amis ? |
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| 8. Consultez-vous souvent votre médecin de famille pour une raison ou pour une autre ? |
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| 9. Les difficultés liées à votre surdité affectent-elles souvent la façon dont vous considérez vos possibilités d'emploi ? |
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| 10. Les difficultés liées à votre surdité vous rendent-elles souvent timide ? |
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| 11. Combien de personnes s'occupent vraiment de vous ? |
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| 12. Si un rhume ou une infection circule, l'attrapez-vous souvent ? |
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| 13. Devez-vous souvent prendre des médicaments pour une raison ou pour une autre ? |
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| 14. Les difficultés liées à votre surdité ont-elles un effet sur la façon dont vous vous considérez? |
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| 15. Êtes-vous soutenu(e) par votre famille ? |
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| 16. Êtes-vous souvent gêné(e) par votre surdité ? |
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| 17. Participez-vous souvent à des activités en société ? |
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| 18. Ressentez-vous souvent le besoin de vous retrouver seul(e)? |
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