Questionnaire d'état de santé SF-12 (version 1.0)

Ware et al., 1996

COMMENT REPONDRE:

Les questions, qui suivent, portent sur votre état de santé tel que vous le ressentez. Ces informations nous permettront de mieux savoir comment vous vous sentez dans la vie de tous les jours. Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus adaptée à votre situation.

1. Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est :
Excellente	Très bonne	Bonne	Médiocre	Mauvaise

2. Voici une liste d'activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d'entre elles indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel.
Listes d'activités	Oui, beaucoup limité(e)	Oui, un peu limité(e)	Non, Pas du tout limité(e)
a. Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport
b. Marcher plus d'un kilomètre à pied

3. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique :
	OUI	NON
a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ?
b. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaitées ?

4. Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l'intensité de vos douleurs physiques ?
Nulle	Très faible	Faible	Moyenne	Grande	Très grande

5. Je m'attends à ce que ma santé se dégrade :
Totalement vrai	Plutôt vrai	Je ne sais pas	Plutôt faux	Totalement faux

6. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où : Vous vous êtes senti(e) dynamique ?
En permanence	Très souvent	Souvent	Quelquefois	Rarement	Jamais

7. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a-t-il gêné dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
Pas du tout	Un petit peu	Moyennement	Beaucoup	Enormément

8. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux (se) ou déprimé(e) :
	OUI	NON
a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ?
b. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaitées ?

9. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où : Vous vous êtes senti(e) calme et détendu(e) ?
En permanence	Très souvent	Souvent	Quelquefois	Rarement	Jamais

10. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où : Vous vous êtes senti(e) triste et abattu(e) ?
En permanence	Très souvent	Souvent	Quelquefois	Rarement	Jamais

11. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où : Vous vous êtes senti(e) épuisé(e) ?
En permanence	Très souvent	Souvent	Quelquefois	Rarement	Jamais

12. Par rapport à l'année dernière à la même époque, comment trouvez-vous votre état de santé en ce moment ?
Bien meilleur que l'an dernier	Plutôt meilleur que l'an dernier	À peu près pareil	Plutôt moins bon	Beaucoup moins bon

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